Imię i nazwisko

Adres

Adres e-mail

Telefon

Data szkody

Towarzystwo Ubezpieczeń Sprawcy:

Numer szkody

Data zgłoszenia szkody

Wybierz pojazd (wymagane)
Yamaha FZ8 (Motocykl)Toyota Yaris (Segment B)Toyota Yaris L-ka (Segment B)Ford Focus Hatchback (Segment C)Ford Focus Kombi (Segment C)Skoda Karoq (Segment SUV C)Ford Mondeo Sedan (Segment D)Ford Mondeo Kombi (Segment D)Audi Q5 (Segment SUV D)Lexus ES (Segment E)Mercedes Klasa E Sedan (Segment E)Mercedes Cl 63 Coupe (Segment F)

Uwagi:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez firmę ASAP Paweł Gołąb, ul. Jerzego Andrzejewskiego 43/13, 70-786 Szczecin, NIP: 854-202-60-00, moich danych osobowych w celu i w zakresie niezbędnym do podjęcia działań prowadzących do zawarcia umowy w tym do przesyłania informacji technicznych i ofert handlowych.