Imię i nazwisko

Adres

Adres e-mail

Telefon

Data szkody

Towarzystwo Ubezpieczeń Sprawcy:

Numer szkody

Data zgłoszenia szkody

Wybierz pojazd (wymagane)
Yamaha FZ8 (Motocykl)Toyota Yaris (Segment B)Toyota Yaris L-ka (Segment B)Ford Focus Hatchback (Segment C)Ford Focus Kombi (Segment C)Skoda Karoq (Segment SUV C)Toyota Corolla Kombi (Segment C)Ford Mondeo Sedan (Segment D)Ford Mondeo Kombi (Segment D)Audi Q5 (Segment SUV D)Mercedes Klasa E Sedan (Segment E)Mercedes Cl 63 Coupe (Segment F)

Uwagi:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez firmę ASAP Paweł Gołąb, ul. Jerzego Andrzejewskiego 43/13, 70-786 Szczecin, NIP: 854-202-60-00, moich danych osobowych w celu i w zakresie niezbędnym do podjęcia działań prowadzących do zawarcia umowy w tym do przesyłania informacji technicznych i ofert handlowych.